Neonato morto per latte in vena: gli ispettori ricontrano lacune nella cartella clinica, 20 indagati

ROMA, 25 LUGLIO ’12 – Sale a 20 il numero degli indagati nell’inchiesta della Procura di Roma sulla morte di Marcus, il neonato filippino stroncato forse a seguito di una flebo di latte somministrata erroneamente al posto del liquido analgesico. Un errore gravissimo, costato la vita al piccolo e compiuto nel reparto di Neonatologia dell’ospedale San Giovanni di Roma, su cui la Procura e la stessa direzione sanitaria vogliono vederci chiaro.

Gli indagati.

Il numero degli indagati sale ora a venti – sette medici e tredici infermieri – tutti iscritti nel registro degli indagati per omicidio colposo.  Ma nel corso dell’inchiesta potrebbero emergere altri pesanti capi d’accusa, se si accerterà (come ipotizzano gli investigatori) che qualcuno ha tentano di insabbiare la vicenda e coprire quella morte come tragica fatalità.

Il procuratore aggiunto Leonardo Frisani ha disposto che venga eseguita una nuova autopsia sulla salma del piccolo, giovedì, per permettere agli indagati di far assistere i loro consulenti di parte.

Gli ispettori del Ministero.

Del caso si è subito interessato anche il Ministero per la Salute, che ha inviato all’ospedale romano i suoi ispettori sanitari. Oltre al presunto errore umano, gli ispettori avrebbero appurato anche un problema tecnologico, cioè le incubatrici, obsolete e senza bilancia interna (“presenza di incubatrici datate, senza possibilità di pesata e conseguente necessità di disconnessione continua degli infusori”, si legge nella relazione degli ispettori). Questo tipo di apparecchiature sanitarie, vetuste, obbligano gli infermieri a staccare e riattaccare due tubicini dall’addome del neonato, ogni volta che viene pesato. L’ispezione degli ispettori sguinzagliati dal Ministro Balduzzi al San Giovanni è durata circa sette ore, con un soprallugo particolarmente minuzioso nell’Unità operativa di Terapia intensiva neonatale, dove si è verificata la morte del piccolo Marcus. Questa mattina è stata consegnata la relazione al ministro, il quale in una nota diffusa agli organi di stampa rende noto che “dall’ispezione risultano le seguenti criticità: assenza, al verificarsi dell’evento sentinella, di procedure per il controllo della identificazione dei deflussori. Assenza di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici. Inadeguatezza della redazione del diario clinico e conseguente difficoltà a chiarire i processi decisionali”. Nel loro report, gli ispettori evidenziano delle lacune nella redazione della cartella clinica del bambino: “il criterio della temporalità nella scrittura della documentazione sanitaria non viene rispettato poichè mancano gli orari, inoltre sono presenti cancellature e modifiche non sempre chiaramente identificate”. Sulle incubatrici vetuste, la relazione riferisce di ripetute richieste alla Regione Lazio per questi dispositivi, l’ultima il 30 maggio 2011. Si evidenziano inoltre “numero limitato del personale sanitario addetto”; “inadeguata organizzazione e gestione del personale”; e “un clima di conflittualità tra il personale e, con riferimento al rischio clinico, carenze conoscitive diffuse”. Gli ispettori hanno anche accertato che nelle ore successive al decesso del neonato, la madre sia stata subito informata. Quel che lascia sconcertati è che da un esame di una relazione interna, gli ispettori del Ministero evidenziano che “emergono suggestioni che sembrano indicare la volontà di nascondere quanto avvenuto”. Come se, insomma, vi fosse stata la volontà di insabbiare questa morte.

E mentre vengono proposte azioni per migliorare la qualità della documentazione sanitaria e per far fronte a quelle criticità evidenziate, anche attraverso la somministrazione di un questionario a tutti i reparti di Terapia intensiva neonatale (per stilare  una mappatura, entro la fine della settimana, delle procedure tecnico-organizzative dei reparti di Terapie intensiva neonatale in modo da evitare il rischio specifico e redigere una raccomandazione per la prevenzione della mortalità neonatale in tali reparti),
Balduzzi ha dato disposizione agli uffici del ministero di studiare come rendere obbligatorie, anche in Italia, le disposizioni europee che in altri Paesi hanno impedito il reiterarsi di casi come quello avvenuto all’ospedale San Giovanni. Si tratta della norma dell’Unione Europea UNI EN 1615 “Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori”.

TALITA FREZZI

D: Nel caso in cui si ravvisasse il tentativo di “insabbiare” la vicenda, quali reati sarebbero contestati?

R: In tale caso, in particolare per la questione della cartella clinica,  potrebbe essere contestato il reato di falso in atto pubblico (oltre che illeciti di natura disciplinare). Ricordiamo che il nostro codice penale distingue tra falsità materiale ed ideologica, ricorrendo la prima quando si forma un atto contraffatto, fasullo o alterato nel suo contenuto materiale.In particolare la falsità materiale può concretizzarsi nella “contraffazione” che si ha quando il documento è posto in essere da persona diversa da quella che appare esserne l’autore e nella “alterazione” che si ha, invece, quando sul documento siano state apportate modifiche successivamente alla redazione.

Si differenzia questa dal c.d.falso ideologico con cui, invece, si intende l’attestazione di fatti o situazioni non veritieri in un documento che però è e rimane autentico dal punto di vista formale. Le pene previste per i reati di falso, sia materiale che ideologico, commessi da un privato sono ridotte di 1/3 rispetto alle pene previste per i medesimi reati commessi da un pubblico ufficiale.

AVV.VALENTINA COPPARONI

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